Eficacia y seguridad a corto plazo de la crioablación compuesta percutánea guiada por TC para neoplasias hepáticas malignas

GUAN Haitao1, LI Tiantian2, FAN Zeyang1, WANG Jian1, ZOU Yinghua1*

(1. Departamento de Radiología Intervencionista y Cirugía Vascular, Primer Hospital de la Universidad de Pekín, Beijing 100034, China; 2. Departamento de Gastroenterología, Hospital Popular de Feicheng, Taian 271600, China)

[Resumen]Objetivo: Observar la eficacia y seguridad a corto plazo de la crioablación compuesta percutánea guiada por TC para neoplasias hepáticas. Métodos: Se analizaron retrospectivamente los datos de 45 pacientes con tumores hepáticos malignos sometidos a crioablación compuesta percutánea guiada por TC (Combo knife), incluyendo 20 casos de carcinoma hepatocelular primario (CHC) y 25 casos de metástasis hepáticas. Se trataron un total de 50 lesiones hepáticas, incluyendo ablaciones curativas de 20 lesiones (18 casos, 16 con 1 lesión y 2 con 2 lesiones) y ablaciones paliativas de 30 lesiones (27 casos, 25 con 1 lesión, 1 con 2 y 1 con 3 lesiones). Se registraron las reacciones adversas intraoperatorias y posoperatorias. Se repitieron TC o RM abdominal con contraste a los 1, 3 y 6 meses después del tratamiento, evaluando la eficacia según los criterios de evaluación de respuesta modificados en tumores sólidos (mRECIST). Resultados: Los 45 pacientes completaron con éxito la ablación, 37 con aguja única y 8 con doble aguja. Se observó pequeña acumulación de líquido o sangre alrededor del hígado en 6 casos durante y después del tratamiento, congelación leve de la piel local durante la operación en 1 caso, náuseas leves después del tratamiento en 8 casos, todos mejoraron espontáneamente o con tratamiento sintomático. En las lesiones con ablación curativa, a 1 mes todas presentaron remisión completa (RC) en las 20 lesiones, mientras que a 3 y 6 meses 19 (19/20, 95,00 %) tuvieron RC y 1 (1/20, 5,00 %) progresión de la enfermedad (PE). En las lesiones con ablación paliativa, a 1 mes se observó respuesta parcial (RP) en 25 (25/30, 83,33 %) y enfermedad estable (EE) en 5 (5/30, 16,67 %); a 3 meses, 22 (22/30, 73,33 %) RP, 7 (7/30, 23,33 %) EE y 1 (1/30, 3,33 %) PE; a 6 meses, 17 (17/30, 56,67 %) RP, 7 (7/30, 23,33 %) EE y 6 (6/30, 20,00 %) PE. Conclusión: La eficacia y seguridad a corto plazo de la crioablación compuesta percutánea guiada por TC para neoplasias hepáticas fueron buenas.

[Palabras clave]neoplasias hepáticas; crioablación; tomografía computarizada por rayos X

DOI: 10.13929/j.issn.1672-8475.2023.04.002

El cáncer de hígado es un tumor maligno clínicamente común, que ocupa los primeros lugares en morbilidad y mortalidad entre los tumores malignos, con mal pronóstico [1]. La resección quirúrgica es el tratamiento principal para el cáncer de hígado temprano, y el tratamiento local representado por la ablación tiene una eficacia equivalente a la cirugía en la mayoría de los cánceres hepáticos tempranos [2]; el cáncer de hígado en etapas intermedias y avanzadas ha perdido la oportunidad de cirugía radical, y actualmente se trata a menudo con terapia local combinada con tratamiento sistémico [3]. Lacrioablacióntiene un efecto preciso de inactivación local de las lesiones, y puede lograr un efecto curativo radical en algunos tumores tempranos. Después del tratamiento, la exposición a antígenos tumorales puede potenciar la respuesta inmunitaria antitumoral del cuerpo, teniendo así un efecto sinérgico con los fármacos de tratamiento sistémico [4-5]. Este estudio se realizó para observar el efecto a corto plazo y la seguridad del sistema de co-ablación (Combo knife) con nitrógeno líquido como refrigerante en el tratamiento de neoplasias hepáticas.

1. Datos y métodos

1.1 Datos generales: Se realizó un análisis retrospectivo de 45 pacientes con neoplasias hepáticas sometidos a crioablación compuesta percutánea guiada por TC en el Primer Hospital de la Universidad de Pekín desde julio de 2019 hasta junio de 2021, incluyendo 33 varones y 12 mujeres, con edades de 31 a 72 años, una mediana de edad de 60,5 años; 20 pacientes con carcinoma hepatocelular primario (CHC) y 25 con metástasis hepáticas (tumores primarios: 20 cáncer colorrectal, 2 cáncer gástrico, 2 cáncer de páncreas y 1 carcinoma suprarrenal); 26 pacientes diagnosticados por patología y 19 por combinación de historia clínica, imágenes y laboratorio. 26 pacientes tenían lesión única y 19 múltiples. Se trataron 50 lesiones en total, con diámetro mayor de 11,5~98,6 mm (mediana 62,1 mm) y menor de 11,0~93,6 mm (mediana 59,4 mm); 18 pacientes recibieron ablación radical (20 lesiones: 1 en 16 pacientes, 2 en 2, diámetro máximo ≤ 5 cm, límite claro, forma regular, sin invasión de grandes vasos, diafragma ni órganos adyacentes importantes), y 27 ablación paliativa (30 lesiones: 1 en 25 pacientes, 2 en 1 y 3 en 1, diámetro máximo > 5 cm, límite poco claro, forma irregular, crecimiento infiltrativo, no se esperaba ablación completa). Criterios de inclusión: ① Sin indicación de ablación o el paciente no deseaba someterse a ella; ② Con indicación de ablación y tolerancia a la cirugía. Se excluyeron pacientes con disfunción cardiopulmonar grave y coagulopatía. Antes de la operación, los pacientes y sus familias firmaron el consentimiento informado.

1.2 Instrumentos y métodos: Se utilizó el tomógrafo GE Discovery CT750 HD como guía intervencionista; el dispositivo de ablación fue el sistema de co-ablación (Combo knife) y agujas de crioablación estériles desechables (14G, 15 cm o 18 cm de longitud). El sitio de inserción, la trayectoria y el número de agujas se determinaron según los datos de imagen preoperatorios. Se colocó al paciente en decúbito supino o en posición oblicua anterior derecha, con monitorización ECG y oxigenoterapia. Tras una TC para determinar el punto de punción, se anestesió localmente la piel con lidocaína al 2%, se dejó la aguja in situ como referencia para medir el ángulo y la longitud mediante nuevo escaneo. Se realizó una pequeña incisión cutánea en el punto de punción, se ajustó el ángulo y la profundidad para puncionar percutáneamente la lesión, se conectó el sistema de co-ablación y se inició el tratamiento tras confirmar con TC que la posición de la aguja de crioablación era satisfactoria. Se utilizó el método de ablación de dos ciclos: recalentamiento de 5-8 min tras crioablación de 15 min, luego nuevo recalentamiento de 5 min tras crioablación de 10-15 min, con un intervalo de 5-10 min. Durante este período, se observó por TC la posición de la aguja y la cobertura de la lesión por la bola de hielo, ajustando la aguja si era necesario. Se repitió el procedimiento. En la ablación radical, la bola de hielo debía extenderse 5-10 mm más allá del borde de la lesión; en la paliativa, cubrir la lesión lo máximo posible. Al alcanzar un rango satisfactorio, se realizó tratamiento térmico del trayecto de la aguja, se retiró la aguja y se hizo una TC abdominal total para detectar complicaciones como sangrado, aplicando tratamiento sintomático si procedía. Tras la ablación radical, si la lesión permanecía o progresaba durante el período de observación,crioablaciónse realizaría una segunda vez; tras la ablación paliativa, las lesiones se trataron con quimioterapia, terapia dirigida e inmunoterapia según el tipo patológico.

1.3 Índices de observación y seguimiento: Se observaron las reacciones adversas y complicaciones durante la ablación y dentro de las 4 semanas posteriores. Se realizó TC o RM abdominal con contraste a los 1, 3 y 6 meses postoperatorios, evaluando el efecto del tratamiento según los criterios mRECIST, es decir, respuesta completa (RC), respuesta parcial (RP), enfermedad estable (EE) o enfermedad progresiva (PE).

2 Resultados

2.1 Información general: Se completaron con éxito 45 ablaciones (Figuras 1 y 2), con aguja única en 37 pacientes y doble aguja en 8. En 32 pacientes cuyas lesiones no se podían localizar con precisión ni delimitar por TC sin contraste preoperatoria, se realizó TACE supraselectiva con lipiodol el día anterior a la operación para marcar la lesión, y 13 pacientes recibieron ablación guiada por TC directamente. 18 pacientes recibieron ablación radical en 20 ocasiones (dos veces en 2 pacientes, una vez en 16), de los cuales 6 mantuvieron tratamiento sistémico postoperatorio y 12 solo ablación; 27 pacientes recibieron ablación paliativa única, de los cuales 21 continuaron tratamiento sistémico y 6 no recibieron otro tratamiento.

Figura 1 Paciente varón de 64 años con CHC primario. A. TC axial preoperatoria de arteria abdominal con contraste mostró una lesión de 4,6 cm x 4,9 cm (flecha) en el segmento S6 del lóbulo hepático derecho, con realce evidente. B. Se realizó ablación radical con doble aguja, cubriendo completamente el área de la bola de hielo según la TC simple axial intraoperatoria; C. A los tres meses, la TC axial de arteria abdominal con contraste mostró un foco de ablación con borde nítido y sin realce, eficacia evaluada como RC.

Figura 2 Paciente mujer de 38 años con CHC primario. A. TC axial preoperatoria de arteria abdominal con contraste mostró una lesión de 1,6 cm x 1,2 cm (flecha) bajo la cápsula horizontal del segmento S4 del lóbulo hepático izquierdo, con realce evidente. B. Se realizó ablación radical con aguja única, y la TC simple axial mostró que la bola de hielo cubrió completamente la lesión intraoperatoriamente; C. Al mes, la TC axial de arteria abdominal con contraste mostró un foco de ablación con límite claro y sin realce, eficacia evaluada como RC.

En 6 pacientes apareció una pequeña cantidad de hematocele o derrame alrededor del hígado durante e inmediatamente después de la operación, sin molestias significativas. Un paciente sufrió congelación leve de la piel local durante la operación. Después de la operación, 8 pacientes tuvieron náuseas leves con o sin vómitos, que se aliviaron espontáneamente o con tratamiento sintomático.

2.2 Eficacia: La eficacia de los 20 pacientes alcanzó RC al mes de la ablación radical. A los 3 y 6 meses postoperatorios, 19 lesiones (19/20, 95,00 %) mostraron RC y 1 lesión (1/20, 5,00 %) PE. Entre las 30 lesiones de ablación paliativa, al mes 25 (83,33 %) mostraron RP y 5 (16,67 %) EE; a los 3 meses, 22 (73,33 %) RP, 7 (23,33 %) EE y 6 (20,00 %) RP.

3 Discusión

Como uno de los tratamientos locales de ablación mínimamente invasivos, la crioablación se ha utilizado en muchos tumores sólidos malignos [6-9], y su efecto terapéutico en tumores sólidos malignos tempranos es equivalente al de tecnologías de ablación por hipertermia como radiofrecuencia y microondas, sin requerir anestesia general [10].

En este estudio, se realizó ablación radical por crioablación compuesta percutánea guiada por TC para tumores hepáticos malignos utilizando el sistema de co-ablación (Combo knife). En el modo de tratamiento de dos ciclos, se puede obtener una bola de hielo elíptica de aproximadamente 3 cm x 5 cm con aguja única. Para lesiones con diámetro máximo inferior a 3 cm, la aguja única puede ser suficiente, pero se requiere planificación según la posición y forma de la lesión para que la bola de hielo cubra lo más posible, ajustando el ángulo de inserción si es necesario, con un tiempo de tratamiento relativamente largo. El modo de doble o triple aguja permite obtener una bola de hielo de mayor alcance en la unidad de tiempo. Tanto en el tratamiento radical como paliativo, se puede conseguir una zona de ablación más amplia con múltiples agujas y aumentando los ciclos de tratamiento.

Este grupo de pacientes presentaba neoplasias hepáticas primarias y secundarias, pudiendo tener lesiones únicas o múltiples. En algunos pacientes con lesiones múltiples, no se ablacionaron todas, sino solo aquellas con indicación de tratamiento local. La evaluación de la eficacia se refiere únicamente a las lesiones ablacionadas, no a la enfermedad global del paciente. Debido al alcance efectivo del dispositivo y la ubicación de la lesión [11], a menudo es difícil lograr la ablación radical en lesiones grandes o irregulares. En estos casos, el tratamiento paliativo puede administrarse con el objetivo de reducir el tumor, aliviar los síntomas y activar la respuesta inmunitaria tumoral, lo que brinda la posibilidad de combinar posteriormente quimioterapia, terapia dirigida e inmunoterapia [12].

Actualmente, en la ablación radical se considera que la zona de ablación debe extenderse al menos 5-10 mm más allá del borde de la lesión para reducir eficazmente la recurrencia local [13]. El rango de la bola de hielo obtenida por crioablación suele ser mayor que el área real de necrosis. El margen de seguridad requerido es mayor si se toma como referencia la bola de hielo, por lo que se debe expandir la zona de ablación tanto como sea posible garantizando la seguridad [14]. Si la TC muestra que la lesión no es adecuada, se puede realizar TACE con lipiodol antes de la ablación para localizar o delimitar mejor los bordes de la lesión.

Este grupo de pacientes (20 lesiones) recibió ablación radical. La tasa de RC fue del 95,00 % (19/20) a los tres y seis meses postoperatorios, y hubo una lesión con PE cerca del vértice diafragmático. Considerando que esto se relacionó con una zona de ablación insuficiente, se sugirió prestar más atención a las lesiones cercanas a zonas especiales como grandes vasos y el vértice diafragmático, con pleno conocimiento del rendimiento del dispositivo [15]. Se trataron 30 lesiones con ablación paliativa; al mes el tumor estaba claramente necrótico, pero la parte residual progresó lentamente con el tiempo, y a los seis meses 6 lesiones fueron evaluadas como PE, por lo que se requiere combinación con tratamiento sistémico.

Las complicaciones comunes de la crioablación incluyen dolor postoperatorio, náuseas y vómitos, sangrado e infección; las raras incluyen congelación y shock frío. Una pequeña cantidad de hematocele y derrame en la cápsula hepática puede reabsorberse sin intervención especial, y aquellos con dolor intenso, náuseas y vómitos pueden tratarse adecuadamente. El refuerzo de la protección del conducto de baja temperatura durante la operación puede evitar eficazmente la congelación cutánea. La incidencia de complicaciones intra y postoperatorias en este grupo fue de aproximadamente el 33,33 % (15/45), principalmente náuseas leves, pequeña cantidad de sangre alrededor del hígado, etc. Un paciente sufrió congelación local de la piel durante la operación y se recuperó con medicación tópica, sin complicaciones graves [16].

En resumen, la eficacia y seguridad a corto plazo del sistema de co-ablación guiado por TC en el tratamiento de neoplasias hepáticas son buenas. Limitaciones del estudio: ① Estudio retrospectivo con tamaño muestral pequeño; ② No se comparó con otros métodos de tratamiento; algunos pacientes tratados en combinación con terapia sistémica no pudieron ser evaluados por clasificación; ③ Tiempo de seguimiento corto; es necesario reforzar el seguimiento.

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