Eficacia y seguridad de la crioablación combinada percutánea guiada por TC para tumores pulmonares malignos

GUAN Haitao, FAN Zeyang, WANG Jian, TONG Xiaoqiang, ZOU Yinghua*

(Departamento de Radiología Intervencionista y Cirugía Vascular, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China)

[Abstract]Objetivo Observar la eficacia y seguridad de la crioablación combinada percutánea guiada por TC para tumores pulmonares malignos. Métodos Se analizaron retrospectivamente los datos de 22 pacientes con tumores pulmonares malignos que recibieron crioablación combinada percutánea guiada por TC más hipertermia. Según el tamaño, la forma y la ubicación de las lesiones, se realizaron ablaciones radicales en 15 casos y ablaciones paliativas en 7 casos. Se observaron las reacciones adversas y complicaciones durante el procedimiento y dentro de las 4 semanas posteriores. Se revisó una TC de tórax con contraste al mes, 3 y 6 meses después del tratamiento, y se evaluó la eficacia local mediante los criterios de evaluación de respuesta modificados en tumores sólidos (mRECIST). Resultados Las 22 ablaciones se completaron con éxito, sin efectos adversos intraoperatorios evidentes. Se presentó neumotórax leve o hidroneumotórax en 6 casos durante e inmediatamente después de la operación, que se resolvieron sin intervención. Se observó congelación cutánea local en 2 casos durante la operación, que se recuperó con tratamiento local. Un paciente presentó neumotórax masivo tardío una semana después de la operación, que se alivió con drenaje torácico. No se observaron otras complicaciones. Al mes, 3 y 6 meses después de la operación, entre los 15 pacientes que recibieron ablación radical, se observó respuesta completa en 14 (14/15, 93,33 %), 14 (14/15, 93,33 %) y 13 (13/15, 86,67 %) casos, respectivamente; entre los 7 casos de ablación paliativa, se observó respuesta parcial en 7 (7/7, 100 %), 6 (6/7, 85,71 %) y 4 (4/7, 57,14 %) casos, respectivamente. Conclusión La crioablación combinada percutánea guiada por TC con hipertermia para tumores pulmonares malignos presentó un efecto local a corto plazo definido y una seguridad controlable.

[Keywords] lung neoplasms; cryoablation; tomography, X-ray computed

DOI: 10.13929/j.issn 1672-8475. 2023.01.009

El cáncer de pulmón primario y el cáncer de pulmón metastásico son frecuentes en la práctica clínica [1] y comprometen gravemente la salud de los pacientes. Las opciones terapéuticas para el cáncer de pulmón en estadios intermedio y avanzado son limitadas. Por ello, adoptar una estrategia terapéutica razonable y eficaz según el estadio de la enfermedad y el estado general del paciente, con el fin de prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida, constituye el objetivo de la investigación y los esfuerzos clínicos [2]. En los últimos años, la combinación de tratamiento local con tratamiento sistémico se ha empleado para el cáncer de pulmón avanzado no resecable quirúrgicamente. La ablación por radiofrecuencia, la ablación por microondas y la crioablación poseen un efecto preciso de inactivación y control local, y pueden lograr un efecto curativo radical en algunas lesiones tempranas. Después del tratamiento, la exposición de antígenos tumorales puede potenciar la respuesta inmunitaria antitumoral del organismo, lo que produce un efecto sinérgico con los fármacos terapéuticos sistémicos [3]. La crioablación es una de las opciones importantes de tratamiento local [4]. La crioablación con sistema de argón-helio, que actúa mediante temperaturas ultrabajas, se ha utilizado en el tratamiento de diversos tumores sólidos. El sistema de crioablación combinada con hipertermia (Combo knife), que emplea nitrógeno líquido como refrigerante, trata los tumores mediante la combinación de crioablación profunda e hipertermia. El presente estudio se realizó para observar la eficacia local y la seguridad de la crioablación combinada percutánea guiada por TC con hipertermia en el tratamiento de tumores pulmonares malignos.

1. Datos y métodos

1.1 Datos generales: Se realizó un análisis retrospectivo de 22 pacientes con tumor pulmonar maligno que recibieron crioablación combinada percutánea guiada por TC con hipertermia en el Peking University First Hospital entre septiembre de 2018 y octubre de 2020, incluyendo 16 hombres y 6 mujeres, con edades entre 35 y 80 años (mediana de 64 años); 8 pacientes con lesión única y 14 con lesiones múltiples (se seleccionó la lesión de mayor tamaño como lesión diana); 19 pacientes con cáncer de pulmón primario (3 carcinomas escamosos, 14 adenocarcinomas, 2 carcinomas de células pequeñas) y 3 con cáncer de pulmón metastásico (2 con cáncer hepático primario y 1 con osteosarcoma de húmero). El diámetro mayor de las lesiones osciló entre 13,26 y 100,31 mm (mediana 33,92 mm) y el diámetro menor entre 13,15 y 86,50 mm (mediana 28,14 mm). En 15 pacientes se realizó ablación radical (diámetro máximo de la lesión diana ≤ 5 cm, límites claros y distancia a corazón, grandes vasos u otros órganos importantes > 1 cm) y en 7 pacientes ablación paliativa (diámetro máximo de la lesión diana > 5 cm, límites imprecisos y forma irregular, o proximidad a zonas importantes como el hilio pulmonar o el mediastino, sin expectativa de ablación completa).

Criterios de inclusión: ① Diagnóstico preoperatorio confirmado por imagen y estudio anatomopatológico, y realización de ablación radical o paliativa según el tamaño, la forma y la localización de la lesión. ② Ausencia de contraindicaciones para la ablación o negativa del paciente a someterse a ella. Se excluyeron los casos con disfunción cardiopulmonar grave y trastornos de la coagulación. Antes de la intervención, los pacientes o sus familiares firmaron el consentimiento informado.

1.2 Instrumentos y métodos: Se utilizó un equipo de TC GE 750HD como guía. El dispositivo de ablación incluye el sistema de coablación (Combo knife) y agujas de crioablación estériles desechables (14G, 15 cm o 18 cm de longitud). El punto de inserción, la trayectoria y el número de agujas se planificaron según los datos de imagen preoperatorios. La aguja de ablación se comprobó in vitro antes de la punción para asegurar su correcto funcionamiento. La posición del paciente se seleccionó adecuadamente en función de la localización de la lesión y se determinó el punto de punción cutánea mediante TC. Tras la desinfección habitual, se infiltró anestesia local con lidocaína al 2 % con una jeringa de 5 ml, dejando la aguja como referencia. Se repitió la TC para observar el ángulo y la longitud de inserción. Se realizó una pequeña incisión con bisturí en el punto de punción y se puncionó la lesión con la aguja de ablación, ajustando el ángulo y la profundidad si era necesario. Una vez confirmada la posición satisfactoria mediante TC, se conectó el sistema de coablación (Combo knife) y se realizó la ablación en dos ciclos, es decir, recalentamiento durante 5–8 min tras crioablación durante 15 min, con un intervalo de 5–10 min. Durante este período se observó mediante TC la posición de la aguja y el tamaño de la bola de hielo, ajustando la posición de la aguja si era preciso. A continuación, se realizó crioablación durante 10–15 min y recalentamiento durante 5 min. En la ablación radical, se consideró como punto final que la zona de ablación sobrepasara 5–10 mm el borde de la lesión. En la ablación paliativa, la zona de ablación se extendió lo máximo posible según la localización de la lesión y la tolerancia del paciente. Finalizada la ablación, se retiró la aguja y se realizó una TC pulmonar completa para detectar posibles complicaciones como sangrado o neumotórax.

Tras la ablación se administró tratamiento sintomático de soporte. En la ablación radical, si aparecía resto o progresión de la lesión diana, se podía repetir la crioablación combinada con hipertermia o combinarla con tratamiento sistémico. La ablación paliativa debía ir seguida de tratamiento sistémico o, según los resultados anatomopatológicos, de quimioterapia, terapia dirigida o inmunoterapia.

1.3 Índices de observación y seguimiento: Se observaron las reacciones adversas y complicaciones durante la ablación y en las cuatro semanas posteriores. Se revisó la TC de tórax con contraste

al mes, 3 y 6 meses después de la ablación. La eficacia se evaluó según los criterios de evaluación de respuesta modificados en tumores sólidos (mRECIST), incluyendo respuesta completa (CR), respuesta parcial (PR), enfermedad estable (SD) y enfermedad progresiva (PD).

Figura 1 Mujer de 64 años con adenocarcinoma del lóbulo superior del pulmón derecho sometida a crioablación combinada radical con hipertermia. A. TC axial con contraste preoperatoria de tórax que muestra una lesión de 2,9 cm × 4,4 cm en el lóbulo superior derecho, con realce evidente. B. TC simple intraoperatoria de tórax que muestra la lesión completamente cubierta por la zona de ablación, observándose "signo del halo", leve neumotórax (flecha corta) y derrame pleural (flecha larga). C. Al mes de la ablación, la TC axial con contraste de tórax no muestra realce de la lesión tratada, con bordes regulares y cavidad visible en su interior, evaluándose la eficacia como CR. D. A los 6 meses de la ablación, la TC axial con contraste de tórax muestra mayor reducción por absorción de la lesión, con eficacia evaluada como CR.

2. Resultados

Los 22 pacientes completaron la ablación con éxito. En 16 pacientes (16/22, 72,73 %) se utilizó una sola aguja y en 6 pacientes (6/22, 27,27 %) se emplearon dos agujas. No se observaron reacciones adversas significativas durante la ablación. Se presentó neumotórax leve o hidroneumotórax en 6 pacientes (6/22, 27,27 %) durante e inmediatamente después de la ablación, que mejoró espontáneamente sin intervención. Se observó congelación cutánea local leve en 2 pacientes (2/22, 9,09 %) durante la ablación, que se alivió con tratamiento local. Un paciente (1/22, 4,55 %) presentó neumotórax masivo tardío una semana después de la ablación, que se recuperó tras drenaje torácico cerrado. No se observaron otras complicaciones.

Al mes de la ablación radical, hubo 14 pacientes con CR (14/15, 93,33 %) y 1 con PR (1/15, 6,67 %, con resto local, que recibió una nueva crioablación combinada radical). A los 3 meses de la ablación, hubo 14 pacientes con CR (14/15, 93,33 %) y 1 con PD (1/15, 6,67 %, con recidiva local, que recibió otra crioablación combinada radical). A los 6 meses de la ablación, hubo 13 pacientes con CR (13/15, 86,67 %) y 2 con PD (2/15, 13,33 %, que recibieron tratamiento sistémico). Véase

Al mes de la ablación paliativa, los 7 pacientes presentaban PR (7/7, 100 %). A los 3 meses, 6 pacientes tenían PR (6/7, 85,71 %) y 1 SD (1/7, 14,29 %). A los 6 meses, 4 pacientes presentaban PR (4/7, 57,14 %), 2 SD (2/7, 28,57 %) y 1 PD (1/7, 14,29 %).

3. Discusión

La crioablación, como una de las opciones de tratamiento local mínimamente invasivo, se ha aplicado ampliamente en el tratamiento de los tumores pulmonares por su menor agresividad, localización precisa, eficacia contrastada, repetibilidad y por no requerir anestesia general [5-7]. En lesiones tempranas con diámetro máximo ≤ 3 cm, tras la crioablación la tasa de control local es más alta y la progresión local menor [8-9]. En tumores malignos avanzados sin indicación quirúrgica, como lesiones grandes, múltiples o metastásicas, la crioablación también puede emplearse como tratamiento paliativo para lograr citorreducción, aliviar síntomas y activar la respuesta inmunitaria tumoral, constituyendo un componente importante del tratamiento combinado con quimioterapia, terapia dirigida e inmunoterapia [10-11]. El sistema de coablación (Combo knife), que utiliza nitrógeno líquido como refrigerante, puede lograr una destrucción más completa del tejido tumoral en el proceso alternante de crioablación e hipertermia, con una zona de ablación relativamente estable. En los últimos años se ha reconocido su valor en el tratamiento de los tumores pulmonares [12-13].

En la crioablación combinada percutánea guiada por TC con hipertermia radical mediante el sistema Combo knife, la clave para garantizar la eficacia es que la zona de ablación cubra por completo la lesión. Actualmente se considera que la zona de ablación debe sobrepasar al menos 5–10 mm el borde de la lesión para reducir eficazmente la recidiva local [8]. En comparación con otras opciones de hipertermia, el rango de las bolas de hielo de la crioablación no coincide exactamente con el del tumor. Además, el pulmón es un tejido aéreo y su conducción del frío y el calor difiere de la del tejido sólido. Por ello, se recomienda extender adecuadamente la zona de crioablación. Debido a la influencia del alcance de trabajo de la aguja de ablación y al tamaño, la forma y la ubicación de la lesión, algunas lesiones no pueden alcanzar el margen de seguridad ideal. En tales casos, se puede considerar la colocación de múltiples agujas y la prolongación del tiempo de ablación para compensarlo. Familiarizarse a fondo con las características operativas del dispositivo y con las peculiaridades de los tumores en distintas localizaciones pulmonares es de gran importancia para obtener la máxima eficacia. En este estudio, se realizó ablación radical (15 pacientes) y paliativa (7 pacientes) en lesiones de cáncer de pulmón según su tamaño, forma y localización. Entre los 15 pacientes con ablación radical, al mes había 14 CR y 1 PR; a los 3 meses, 14 CR y 1 PD, lo que se atribuyó a una zona de ablación insuficiente. En los 7 pacientes con ablación paliativa, la necrosis tumoral fue clara dentro de la zona de ablación a corto plazo y se logró citorreducción. A los 3 y 6 meses, la progresión del tumor residual requirió combinación con tratamiento sistémico.

Las complicaciones frecuentes de la crioablación incluyen sangrado, neumotórax, infección y lesión cutánea; la complicación rara es el shock frío. La incidencia de complicaciones está influida por la localización de la lesión, las condiciones pulmonares basales (como enfisema grave, fibrosis pulmonar, etc.) y la pericia del operador [14]. En este grupo, se observó neumotórax leve o hidroneumotórax en 6 pacientes durante e inmediatamente después de la ablación, que mejoró espontáneamente y se consideró relacionado con el mayor calibre de la aguja de crioablación y el tiempo de tratamiento relativamente prolongado. Un paciente presentó neumotórax masivo tardío una semana después de la ablación, con disnea significativa, que fue radiofrequency ablation,microwave ablationy se recuperó tras drenaje torácico cerrado. Se observó congelación en la pared torácica en 1 paciente y en la piel del muslo en otro, relacionada con una protección insuficiente de la línea criogénica durante la ablación, que se alivió con medicación tópica local. Esto sugiere que un aislamiento cutáneo suficiente, evitando el contacto con el circuito del dispositivo, y una observación estrecha durante la ablación ayudan a prevenir la congelación cutánea. No se observaron complicaciones como hemorragia grave o infección.

En conclusión, la crioablación combinada percutánea guiada por TC con hipertermia tuvo un efecto local a corto plazo preciso en el tratamiento decon una seguridad controlable. Sin embargo, el tamaño de la muestra de este estudio fue reducido y algunos pacientes recibieron tratamiento sistémico simultáneo, por lo que se debe ampliar la muestra y realizar un seguimiento a largo plazo para observar la eficacia a largo plazo.tumores pulmonares malignos

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