Evaluación de tecnologías sanitarias de una nueva generación de sistema criocirúrgico nacional

CAO Xiao-Meng1, GAO Song2, ZHU Xu2, WANG Mei2, ZHANG Hong-Zhi2, CHENG Xue-Hui1*

【Resumen】Objetivo Evaluar la tecnología del nuevo sistema doméstico de co-ablación de nueva generación y proporcionar evidencia basada en datos para la configuración precisa de este equipo. Métodos Se utilizó la plantilla de Mini-Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Mini-HTA) para evaluar la configuración de un nuevo sistema doméstico de co-ablación de nueva generación mediante investigación bibliográfica y consulta a expertos desde los niveles técnico, del paciente, hospitalario y económico. Resultados La tecnología de co-ablación es innovadora; es segura en el tratamiento del cáncer de pulmón y páncreas sin complicaciones graves. La co-ablación no es inferior a la crioablación con argón-helio en términos de eficacia y seguridad para el tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico. En comparación con la crioablación con argón-helio, los pacientes con cáncer de cabeza de páncreas que recibieron co-ablación tienen una mejor tasa de supervivencia. Según la previsión de 250 casos al año, el plazo de recuperación de la inversión es de 2,2 años. La estancia hospitalaria media y el coste total de la co-ablación son inferiores a los de la cirugía tradicional y la radioterapia tridimensional adecuada. Conclusión Los resultados de la evaluación muestran que la introducción de esta tecnología puede lograr la actualización de la tecnología de ablación tumoral, ayudar a reducir la estancia hospitalaria media y aliviar la presión económica de los pacientes, y los retornos de la inversión en equipos son considerables, lo que tiene valor de configuración.

【Palabras clave】Equipos médicos; Sistema doméstico de co-ablación de nueva generación; Evaluación de tecnologías sanitarias; Mini-HTA; Configuración basada en evidencia

[N.º CLC] R730.4; R730.8 [Código de documento] A

Desde los métodos de tratamiento tradicionales, el tumor puede tratarse mediante cirugía, radioterapia y quimioterapia. Para minimizar el traumatismo del paciente,tratamiento oncológico mínimamente invasivoha ido cobrando cada vez más importancia. La terapia de ablación es el método principal de terapia intervencionista local mínimamente invasiva para tumores en la actualidad. Guiada por equipos de imagen, utiliza una o más agujas de punción que se insertan en el tumor e inyectan sustancias químicas o aplican calor o frío para destruir las células tumorales, provocando así la necrosis y absorción del tejido tumoral, y logrando el efecto de reducir o eliminar el tumor. La tecnología de co-ablación es una nueva tecnología de ablación original de China que integra la crioablación y la ablación térmica. Conduce a la formación de cristales de hielo dentro y fuera de las células mediante crioablación, y causa daño mecánico y deshidratación debido a diferencias de presión osmótica, lo que conduce a la necrosis celular y apoptosis de la zona subletal. Al mismo tiempo, reduce el sangrado mediante el efecto hemostático de la ablación térmica e integra diferentes tecnologías de ablación para compensar las deficiencias, lo que puede destruir el tumor de manera más completa, presenta buena seguridad y eficacia, y posee amplias perspectivas en el tratamiento de tumores sólidos[1].

DOI: 10.12010/j.issn.1673-5846.2022.08.008

Afiliación institucional: 1. Hospital Oncológico de la Universidad de Pekín y Departamento de Ingeniería Médica del Instituto de Prevención y Tratamiento del Cáncer de Pekín, Laboratorio Clave de Patogénesis de Tumores Malignos e Investigación sobre Transformación, Ministerio de Educación, Pekín 100142, China;

2. Departamento de Terapia Intervencionista, Hospital Oncológico de la Universidad de Pekín y Instituto de Prevención y Tratamiento del Cáncer de Pekín, Laboratorio Clave de Patogénesis de Tumores Malignos e Investigación sobre Transformación, Ministerio de Educación, Pekín 100142, China

*Autor de correspondencia: Cheng Xuehui, correo electrónico: 13811037425@163.com

La evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) se refiere a la evaluación sistemática de las propiedades, eficacia, seguridad y economía de las tecnologías sanitarias mediante la evidencia de la medicina basada en la evidencia, para proporcionar una base científica a los responsables de la toma de decisiones. Para los hospitales que requieren decisiones rápidas pero con recursos limitados, es bastante difícil llevar a cabo una ETS integral, lo que no se ajusta a las demandas reales. La Mini-HTA surgió en el momento oportuno. La ETS basada en las demandas reales del hospital presenta una alta eficiencia de evaluación y un menor consumo de recursos, lo que proporciona una base de referencia para que los decisores seleccionen medicamentos e introduzcan equipos técnicos médicos. En este estudio, se adopta la Mini-HTA para evaluar de manera integral el sistema de co-ablación, a fin de proporcionar soporte de evidencia para la introducción del dispositivo médico por parte de los hospitales.

1. Datos y métodos

1.1 Datos generales

Los datos proceden de la búsqueda bibliográfica y de consultas a expertos y departamentos. La búsqueda bibliográfica se refiere principalmente a la recuperación por términos temáticos y palabras clave con términos como "terapia de ablación hipotérmica", "terapia de crioablación", "bisturí combo" y "sistema de co-ablación" en PubMed, Embase, Cochrane Library, Chinese Journal Full-text Database, Wanfang Data Knowledge Service Platform, así como en sitios web oficiales y bases de datos relevantes de organizaciones de ETS tanto nacionales como extranjeras. El período de búsqueda abarca desde la creación de la base de datos hasta el 30 de agosto de 2021. El idioma se limita a chino e inglés.

1.2 Métodos

La Mini-HTA se implementa mediante una lista de verificación compuesta por una serie de entradas estándar. La más representativa es la lista de verificación de Mini-HTA desarrollada por el Centro Danés para la Evaluación de Tecnologías Sanitarias (DACEHTA)[2]. El contenido de la evaluación de nuevas tecnologías incluye principalmente 5 niveles: información básica, tecnología, pacientes, hospital y economía, cubriendo 26 preguntas en total[3]. El nivel tecnológico incluye el ámbito de aplicación, la diferencia con las tecnologías tradicionales, los efectos en los pacientes (incluida la seguridad y eficacia), si está recomendado por el país u organización, etc.; el nivel del paciente incluye las influencias en las actividades psicológicas, fisiológicas y sociales; el nivel hospitalario incluye la consideración de las condiciones de software y hardware, el impacto en los elementos de diagnóstico y tratamiento existentes, si hay casos exitosos, etc.; el nivel económico incluye los gastos e ingresos de la operación hospitalaria, el aumento o disminución de los gastos de los pacientes, etc. Durante la evaluación, los elementos de la lista pueden eliminarse según corresponda en función de las condiciones del hospital, los criterios de decisión y la programación de la evaluación.

El enfoque Mini-HTA adoptado en este estudio toma como referencia la lista de verificación Mini-HTA desarrollada por DACEHTA e integra las evidencias de los efectos del sistema de co-ablación en la seguridad, eficacia, economía y en la sociedad y la ética, basándose en la demanda real del hospital, para realizar una evaluación sistemática integral.

2. Resultados de la evaluación

2.1 Características técnicas

2.1.1 Innovación  

El sistema de co-ablación es más destructivo para el tumor. Ensayos previos mostraron que el calentamiento tras la crioablación puede provocar cambios en la composición química de las células; el enfriamiento y calentamiento alternos conducen a un aumento de la temperatura de transición de fase y reducen la capacidad calorífica, lo que destruye más fácilmente las células[4].

La aguja de co-ablación tiene tres capas de cavidad interior (Figura 1). La capa más interna es el canal de entrada de nitrógeno líquido y alcohol etílico absoluto, la capa intermedia es la capa de salida de líquidos y gases residuales, y la capa más externa es la capa de aislamiento térmico al vacío, que puede prevenir eficazmente las quemaduras por congelación y las quemaduras en el trayecto de punción.

Figura 1 Estructura del cuerpo de la aguja de co-ablación

Mientras tanto, se utilizan consumibles como el nitrógeno líquido y otros de fácil adquisición para el dispositivo, en sustitución de los dispositivos importados anteriormente que dependen de gases no renovables como el argón y el helio, lo que reduce notablemente el coste del tratamiento operatorio y posee buenas perspectivas de popularización y aplicación.

2.1.2 Indicaciones   

La crioablación puede tratar el cáncer de pulmón[5], el cáncer de páncreas[6], el cáncer de próstata[7], el sarcoma de huesos y tejidos blandos[8] y el dolor oncológico[9] en diferentes etapas, lo que permite controlar eficazmente la progresión del tumor temprano y tratar el cáncer de hígado temprano con un efecto similar al de la escisión quirúrgica[10]. La terapia de crioablación puede mejorar el efecto del tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico avanzado, mejorar la función inmunológica de los pacientes y prolongar el tiempo de supervivencia, mejorando así la calidad de vida[11]. Tras una amplia investigación, el sistema de co-ablación se ha aplicado en el tratamiento de múltiples tipos de tumores en otros hospitales, incluidos los tumores de páncreas, pulmón, mama y maxilofaciales.

2.1.3 Seguridad   

En un ensayo prospectivo, de no inferioridad, multicéntrico y aleatorizado[5], se comparó la eficacia y seguridad del tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón no microcítico en estadio III-IV en China mediante el sistema de co-ablación y el sistema de crioablación con argón-helio,(sistema de crioablación)y los resultados de seguridad mostraron que la tasa de aparición de complicaciones (neumotórax, derrame pleural, hemoptisis, derrame pericárdico y hemorragia local en el sitio de punción) fue del 29,26% (12/41) en el grupo de co-ablación y del 30% (12/40) en el grupo de crioablación con argón-helio, sin diferencias significativas. Todos los eventos adversos en ambos grupos fueron leves y se curaron por sí solos, sin requerir tratamiento especial.

En una investigación clínica[12], se comparó la seguridad del tratamiento de pacientes con cáncer de páncreas irresecable en China mediante el sistema de crioablación y el sistema de co-ablación. Los resultados mostraron que no hubo diferencias significativas en la incidencia de fístula pancreática postoperatoria y vaciamiento gástrico retardado entre los dos grupos, y el grupo del sistema de co-ablación no presentó hemorragia postoperatoria ni infección pulmonar.

2.1.4 Eficacia   

Yang et al.[5] informaron los resultados del estudio sobre la eficacia del sistema de co-ablación en comparación con el sistema de crioablación con argón-helio. En total, se incluyeron 81 pacientes con cáncer de pulmón no microcítico en el estudio, de los cuales 41 casos del grupo experimental fueron tratados con el sistema de co-ablación y 40 casos del grupo de control fueron tratados con el sistema de crioablación con argón-helio. Los criterios de valoración principales fueron la cobertura de cristales de hielo y la tasa de control de la enfermedad un mes después de la operación. Los resultados mostraron que la cobertura de cristales de hielo fue del (99,24±2,18)% para el sistema de co-ablación y del (98,66±3,79)% para el sistema de crioablación con argón-helio, y la tasa de control de la enfermedad al mes de la operación fue del 97,6% y 95%, respectivamente, alcanzando los criterios de no inferioridad.

Qian Zhuyin et al.[12] informaron los resultados de la eficacia del tratamiento del cáncer de páncreas irresecable mediante el sistema de co-ablación en comparación con el sistema de crioablación con argón-helio. Hubo 35 casos en el grupo del sistema de co-ablación y 101 casos en el grupo del sistema de crioablación con argón-helio. Los resultados del estudio mostraron que la tasa de supervivencia de los pacientes con carcinoma de cabeza de páncreas en el grupo del sistema de co-ablación fue significativamente mayor que la del grupo del sistema de crioablación con argón-helio durante el primer año tras la operación.

Se recomienda claramente en las Normas de Diagnóstico y Tratamiento del Carcinoma de Células Renales (2018)[13] que la co-ablación puede utilizarse para tratar el carcinoma renal. En 2019, la Comisión Nacional de Salud de la República Popular China promovió enérgicamente la técnica de crioablación mínimamente invasiva para tumores, e incluyó la crioablación de tumores hepáticos, pulmonares y mamarios en la Lista de Tecnologías Esenciales del Centro Médico Regional Nacional del Cáncer[14]. Además, se publicaron el Consenso de Expertos sobre la Especificación Operativa del Tratamiento de Tumores Pulmonares Malignos mediante Ablación Multimodal Percutánea con Calor y Frío[15] y el Consenso de Expertos sobre la Especificación Operativa del Tratamiento de Tumores Hepáticos Malignos mediante Ablación Multimodal con Calor y Frío[16] en 2020 y 2021, respectivamente, recomendando el tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón e hígado mediante ablación multimodal con calor y frío. El consenso de expertos fue emitido por el Comité Especializado en Oncología Intervencionista de la Asociación China contra el Cáncer, el Colegio Chino de Médicos Intervencionistas de la Asociación Médica China y el Comité de Expertos en Terapia de Radiación Intervencionista de la Sociedad China de Oncología Clínica, conjuntamente con expertos del grupo científico de intervencionismo de la Asociación de Radiología de la Asociación Médica China. Hace referencia al consenso sobre la especificación operativa del tratamiento del cáncer de hígado y pulmón mediante ablación multimodal con calor y frío, lo que refleja la aprobación de los expertos del ámbito de la intervención tumoral sobre la seguridad y eficacia técnicas de la tecnología de ablación multimodal con calor y frío.

2.1.5 Coste-efectividad

2.1.5.1 Nivel hospitalario   

Se adopta el dispositivo médico recomendado por la Autoridad Hospitalaria de Pekín para realizar un análisis de beneficio económico del sistema de co-ablación mediante un formulario de evaluación de análisis de beneficios. La contabilidad de costes cubre los gastos de adquisición del dispositivo, mano de obra, reparación y mantenimiento, materiales (material higiénico, suministros de oficina, etc.), agua y electricidad y la reconstrucción del lugar de instalación.

Según la investigación, el precio de mercado del sistema de co-ablación es de aproximadamente 5 millones de RMB, sin necesidad de reconstrucción del lugar ni de asignación de dispositivos adicionales por parte del hospital. La contabilidad de ingresos se realiza de acuerdo con las tarifas para la ablación combinada de tumores sólidos con nitrógeno líquido publicadas por la Oficina Municipal del Seguro Médico de Pekín: 8.000 RMB por cada lesión y no más del 60% de coste adicional para lesiones ≥ 3 cm. Al investigar la duración de un solo tratamiento con el dispositivo, el consumo de materiales para cada operación (principalmente alcohol etílico absoluto, nitrógeno líquido y materiales de higiene para la operación), el precio unitario de los materiales, la potencia del dispositivo y otros datos, se contabiliza el coste de uso del dispositivo, mano de obra, materiales, agua y electricidad, obteniendo un coste per cápita de aproximadamente 4.200 RMB. Según la carga de trabajo media anual prevista del departamento de 250 casos y la contabilidad de un cargo per cápita de 12.000 RMB y un coste de 4.200 RMB, el plazo de recuperación previsto del dispositivo es de 2,2 años, y se puede aumentar un ingreso neto de 1,95 millones de RMB para el hospital, demostrando buenos beneficios económicos. Véase la Tabla 1.

2.1.5.2 Nivel del paciente   

Desde la perspectiva del paciente, se evalúa la economía del sistema de co-ablación en comparación con otros métodos de tratamiento. Tomando el cáncer de pulmón como ejemplo, en términos de estancia hospitalaria, la estancia media es de 4,75 días para la co-ablación, 5,7 días para la toracotomía y 7,1 días para la lobectomía toracoscópica en el tratamiento quirúrgico tradicional del cáncer de pulmón [17]. La estancia hospitalaria estándar para la radioterapia del cáncer de pulmón es más larga, de unos 54 días[18]. En cuanto a los gastos totales medios de hospitalización, los de la co-ablación son de 37.000 RMB, mientras que los del tratamiento quirúrgico tradicional son de 46.000 RMB para la toracotomía y 47.000 RMB para la lobectomía toracoscópica [17]. El coste de la radioterapia tridimensional adecuada para el cáncer de pulmón es de 40.000-70.000 RMB [18]. En resumen, en el tratamiento del cáncer de pulmón, en comparación con la cirugía tradicional y la radioterapia tridimensional adecuada, la estancia hospitalaria media es más corta y los gastos totales de hospitalización son menores para los pacientes tratados con co-ablación, por lo que resulta más económica.

Tabla 1 Contabilidad de costes y análisis de recuperación

2.2 Sociedad y ética

2.2.1 Nivel hospitalario   

Basándose en la situación real de nuestro hospital, este documento investiga la influencia de la introducción del sistema de co-ablación y explora su viabilidad e idoneidad, incluyendo las cualificaciones del personal, las necesidades de formación, los requisitos de hardware, etc.

En 2017, la Comisión Nacional de Salud y Bienestar emitió la Norma de Gestión para la Tecnología de Terapia de Ablación Tumoral (2017) [19], sobre cuya base se llevó a cabo formación profesional en nuestro hospital. El departamento cuenta con profesionales cualificados para realizar la co-ablación, que pueden comprender las características de la propia tecnología de ablación, controlar con precisión las indicaciones y contraindicaciones, y tienen una rica experiencia práctica en el manejo perioperatorio de pacientes.

Además, el sistema de co-ablación necesita ser guiado por tomografía computarizada (TC) o equipo de diagnóstico por ultrasonidos. En nuestro hospital se ha introducido un sistema Angio-TC, y su excelente función de sustracción digital y TC espiral de 64 filas puede cumplir con los requisitos de la co-ablación.

Existen otras tecnologías de ablación en el hospital, incluyendo microondas, radiofrecuencia, crioablación con argón-helio y otras tecnologías de terapia intervencionista. Aunque las indicaciones de las tecnologías de terapia intervencionista se superponen, existen ciertas diferencias en el uso clínico debido a las diferentes características técnicas. La introducción de la co-ablación puede complementar las tecnologías existentes, y diferentes tipos de pacientes pueden elegir las tecnologías de tratamiento adecuadas según sus condiciones patológicas para mejorar aún más la calidad de los servicios médicos.

2.2.2 Nivel del paciente   

Se analizan las influencias de la co-ablación en la psicología ética y la calidad de vida de los pacientes desde el nivel del paciente. La co-ablación se lleva a cabo de acuerdo con los principios éticos en consonancia con las leyes y regulaciones nacionales, siguiendo los principios de "información completa, comprensión completa y elección independiente"; aclara las indicaciones del tratamiento, satisface las necesidades de los pacientes y trata a las personas adecuadas; clarifica las contraindicaciones y excluye a la población no aplicable y de alto riesgo, lo que reduce significativamente el riesgo del tratamiento [15-16].

Bajo la guía de un dispositivo de imagen, la punción percutánea hasta la lesión diana se realiza mediante co-ablación con una herida de solo unos 2 mm, y el tratamiento puede realizarse bajo anestesia local, evitando el riesgo causado por la anestesia general. El paciente no siente dolor durante el tratamiento, mejorando así la sensación aguda de algunos pacientes con dolor oncológico antes de la operación [20], y se ha demostrado que tiene buena tolerancia durante el tratamiento. Además, esta tecnología tiene bajos requisitos para los pacientes; los pacientes con mala función cardiopulmonar y los pacientes de edad avanzada pueden tolerar la operación, lo que tiene poco impacto psicológico en los pacientes. Por lo tanto, puede evitar el fuerte estrés fisiológico y psicológico causado por la cirugía y ayudar a lograr el objetivo del tratamiento y la rehabilitación postoperatoria. Además, la co-ablación no tiene un efecto significativo en la calidad de vida y la capacidad laboral de los pacientes, y el estudio mostró que la calidad de vida y la puntuación del dolor de los pacientes no cambian significativamente antes y después del tratamiento de crioablación [5]. Después de la crioablación, los pacientes se recuperan rápidamente, la estancia hospitalaria media es corta y la influencia en la vida diaria es mínima [5].

3. Resumen y discusión

3.1 Resumen

En este estudio, se utilizó el método Mini-HTA para evaluar de manera integral las características técnicas, la seguridad, la eficacia, la economía y el impacto social del sistema de co-ablación en el tratamiento de tumores malignos.

En cuanto a las características técnicas, el sistema de co-ablación adopta la tecnología de ablación tumoral multimodal frío-caliente original a nivel internacional, que es más destructiva para los tumores y puede aplicarse a muchas especies tumorales, incluyendo tumores de páncreas, pulmón, mama y maxilofaciales. En términos de seguridad, un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico mostró que no hubo eventos adversos graves en el tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón no microcítico mediante el sistema de co-ablación, y no hubo diferencias significativas en la incidencia de reacciones adversas en comparación con el sistema de crioablación con argón-helio. Un estudio clínico exploró la seguridad del sistema de co-ablación en el tratamiento del cáncer de páncreas irresecable en China. Los resultados mostraron que la incidencia y la gravedad de las complicaciones postoperatorias en el grupo del sistema de co-ablación fueron inferiores a las del grupo del sistema de crioablación. En términos de eficacia, un ECA mostró que, en comparación con el sistema de crioablación con argón-helio, el sistema de co-ablación no fue inferior en el tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón no microcítico. Otro estudio clínico mostró que la tasa de supervivencia de los pacientes con cáncer de cabeza de páncreas tratados con el sistema de co-ablación fue significativamente mayor que la del sistema de crioablación con argón-helio durante el primer año tras la operación. Se recomienda claramente en las Normas de Diagnóstico y Tratamiento del Carcinoma de Células Renales (2018) que el sistema de co-ablación puede utilizarse para tratar el carcinoma de células renales. En términos de economía, desde el nivel hospitalario, el plazo de recuperación previsto de la inversión para el sistema de co-ablación es de 2,2 años, y puede aportar un ingreso neto de 1,95 millones de RMB al hospital cada año a partir de entonces, lo que tiene buenos beneficios económicos; desde la perspectiva de los pacientes, en comparación con otras operaciones quirúrgicas, radioterapia y otros métodos de tratamiento, el sistema ofrece una estancia hospitalaria más corta, menores gastos de hospitalización y mejor economía. En cuanto al impacto social, desde el nivel hospitalario, el departamento cuenta con profesionales cualificados para realizar la co-ablación, y el hospital ha introducido el sistema Angio-TC, que puede cumplir los requisitos de la co-ablación; a nivel del paciente, los pacientes con mala función cardiopulmonar y los pacientes de edad avanzada pueden tolerar la operación, y esta tecnología no tiene un efecto significativo en la salud mental, la calidad de vida y la capacidad laboral de los pacientes.

En general, el sistema de co-ablación es innovador, seguro y eficaz en la clínica, tiene un corto período de recuperación de la inversión en equipos y ofrece beneficios económicos considerables, lo que puede acortar la estancia hospitalaria de los pacientes y aliviar la carga económica. Por lo tanto, el sistema de co-ablación tiene valor de configuración.

3.2 Discusión

En el marco de la estrategia nacional "China Saludable 2030" y la profundización de la reforma del sistema médico-sanitario y de los hospitales públicos, es de gran importancia asignar racionalmente los recursos sanitarios y mejorar la eficiencia en la utilización de los recursos sanitarios limitados. La Mini-HTA, como modo de gestión de decisiones para la configuración de tecnología sanitaria hospitalaria, combina orgánicamente los métodos científicos y razonables de ETS con datos objetivos basados en la evidencia, lo que muestra un valor evidente en la aplicación de nuevas tecnologías y la eliminación de tecnologías obsoletas, el control del crecimiento del gasto médico, la mejora de los efectos técnicos y la promoción de la seguridad del paciente. El sistema de co-ablación pertenece a los dispositivos médicos innovadores a nivel internacional, y actualmente no existe una evaluación de este dispositivo médico en China. En este estudio, se evaluaron de manera integral las características, la seguridad, la eficacia, la economía y el impacto social mediante el método Mini-HTA, lo que proporcionó evidencia para la configuración del sistema de co-ablación, mejoró el mecanismo de evaluación de la configuración de dispositivos médicos y enriqueció la aplicación práctica de la teoría Mini-HTA en los hospitales.

Sin embargo, este estudio tiene algunas limitaciones: 1) la descripción cualitativa de la literatura existente no puede analizar y evaluar cuantitativamente la heterogeneidad entre los estudios incluidos, por lo que algunos resultados de la investigación pueden estar sesgados; 2) la tecnología de co-ablación es una nueva tecnología de tratamiento original a nivel internacional, y se aprobó su debut en China en 2017. En la actualidad, hay pocos documentos y ensayos clínicos relacionados con la seguridad, la eficacia y la economía, y algunos materiales de evaluación proceden de recursos internos del hospital, por lo que la evidencia no es suficiente. Con la profundización de la investigación y el aumento y perfeccionamiento de las guías clínicas y la configuración basada en la evidencia, los evaluadores deben actualizar los resultados de la evaluación a tiempo para garantizar la toma de decisiones precisa y el uso racional por parte de las instituciones médicas.

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(Recibido el: 24 de enero de 2022)