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Comité de Terapia Mínimamente Invasiva en Oncología, Asociación China contra el Cáncer; Colegio Chino de Intervencionistas; Comité de Expertos en Terapia Intervencionista, Sociedad China de Oncología Clínica (CSCO); Sociedad China de Radiología, Grupo Intervencionista; Gao Song1Zhu Xu1*Zou Yinghua2*Guo Jianhai1Wang Jian2Guan Haitao2Yang Wuwei3Zhu Baorang3Yu Haipeng4Xng Wenge4
(1. Departamento de Terapia Intervencionista, Hospital Oncológico de la Universidad de Pekín e Instituto, Laboratorio Clave de Carcinogénesis e Investigación Traslacional [Ministerio de Educación], Pekín 100142; 2. Departamento de Cirugía Vascular Intervencionista, Primer Hospital de la Universidad de Pekín, Pekín 100034;
3. Departamento de Tratamiento Mínimamente Invasivo de Tumores, Quinto Centro Médico, Hospital General del EPL de China, Pekín 100071; 4. Departamento de Intervención, Hospital Oncológico de la Universidad Médica de Tianjin, Tianjin 300060)
[Resumen]La ablación tumoral es un método importante para tratar tumores sólidos. La crioablación ha sido ampliamente aceptada debido a su eficacia exacta, menos complicaciones, mínima invasión y rápida recuperación. El nuevo sistema de ablación multimodal frío-calor de nueva generación se desarrolló de forma independiente en China, el cual integra ablación criogénica profunda y ablación térmica de alta intensidad, y su eficacia y seguridad han sido afirmadas por expertos clínicos. Tras una discusión completa y profunda por parte de expertos de muchas disciplinas involucrados en la ablación tumoral, se alcanzó este consenso sobre el estándar de tratamiento de la ablación multimodal frío-calor para el cáncer de hígado.
[Palabras clave]Neoplasias hepáticas; Ablación multimodal; Práctica clínica; Consenso de expertos
| [CLC] | R735.7; R815 | [Código de documento] | A | [Número de artículo] |
1672-8475(2021)01-0023-05 |
[Proyecto financiado] Proyecto del plan nacional clave de I+D (2017YFC0114004), proyecto del plan clave de I+D de la Comisión Municipal de Ciencia y Tecnología de Pekín (Z181100010118001).
[Autor] Gao Song (1976-), varón, de Dezhou, Shandong, doctorado, médico jefe. Dirección de investigación: imagenología y medicina nuclear (terapia intervencionista). Correo electrónico:drgaosong@163.com
[Autor correspondiente] Zhu Xu, Departamento de Terapia Intervencionista, Hospital Oncológico de la Universidad de Pekín, 100142. Correo electrónico:drzhuxu@163.com
Zou Yinghua, Departamento de Cirugía Vascular Intervencionista, Primer Hospital de la Universidad de Pekín, 100034. Correo electrónico:13801105222@139.com
[Fecha de recepción] 2020-11-21 [Fecha de revisión] 2020-12-15
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Los tumores hepáticos malignos incluyen principalmente el cáncer primario de hígado y las metástasis hepáticas. La proporción de pacientes con cáncer primario de hígado que son elegibles para cirugía curativa es relativamente baja, e incluso si la lesión primaria se reseca quirúrgicamente, la tasa de recurrencia postoperatoria también es alta[1-2]. Además, el hígado es uno de los sitios más comunes para la metástasis de tumores malignos, y las metástasis hepáticas a menudo indican un mal pronóstico. En los últimos años, las técnicas de ablación se han utilizado ampliamente en el tratamiento de tumores hepáticos malignos. En 2019, las guías de práctica clínica de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) para el cáncer de hígado establecieron que la ablación local puede lograr efectos curativos cuando el diámetro de la lesión es ≤3 cm; para lesiones con un diámetro de 3 cm < diámetro ≤5 cm que cumplan con las indicaciones, se puede utilizar una combinación de quimioembolización transarterial (TACE) y terapia de ablación[3-4]. Además de las características de otras técnicas de ablación como la radiofrecuencia y las microondas,la crioablacióntambién tiene ventajas como una buena tolerancia del paciente, la capacidad de usar múltiples agujas en combinación, buena conformabilidad, gran volumen de ablación, área de tratamiento de ablación clara, promoción de la liberación de antígenos tumorales y activación del sistema inmunológico. La crioablación tiene un futuro prometedor para el tratamiento de tumores hepáticos malignos[5-6].
El sistema de ablación multimodal frío-calor (sistema de co-ablación) utiliza nitrógeno líquido como refrigerante, que es de fácil acceso, y puede alcanzar una temperatura mínima de congelación de -196 °C. Permite un mayor rango de ablación con una sola aguja. También utiliza etanol anhidro como medio de calor, que puede calentarla aguja de ablacióna 80 °C después del proceso de congelación, facilitando la disolución más rápida de la bola de hielo. Este sistema puede simultáneamente ablacionar el trayecto de la aguja, reducir el sangrado, prevenir la implantación tumoral en el trayecto de la aguja y proporcionar mayor seguridad. En comparación con productos similares internacionales como los crioabladores de argón-nitrogeno, este sistema tiene ciertas ventajas en su rendimiento central[7-8]. Además, el sistema de baja presión tiene bajos costos operativos y es fácil de operar, lo que lo hace adecuado para la promoción clínica y la aplicación en unidades básicas como los centros de salud a nivel de condado. Con el fin de promover la estandarización y normalización de esta técnica para el tratamiento de ablación local de tumores hepáticos malignos, se ha desarrollado un consenso de expertos sobre esta práctica clínica para referencia, con la colaboración de múltiples expertos disciplinares y basado en la experiencia de aplicación clínica.
El sistema de ablación multimodal frío-calor fue desarrollado por la Universidad de Tsinghua y el Instituto Técnico de Física y Química de la CAS. Es un dispositivo de ablación tumoral de nueva generación original que posee derechos de propiedad intelectual completamente independientes. Principalmente destruye y mata las células tumorales a través de varios mecanismos, como el daño celular directo, la interrupción de la microvasculatura tumoral, la inducción de una respuesta inmune en el cuerpo y la apoptosis celular.[9-13].
Como técnica de ablación tumoral local, los principios específicos seguidos por el sistema de ablación multimodal frío-calor se describen en la referencia [13].
2.1 Indicaciones[13-23]deben cumplir las condiciones de 2.1.1 y ya sea 2.1.2 o 2.1.3.
2.1.1 Función hepática y condición física: ① la función hepática está clasificada como Child-Pugh A o B, o cumple este estándar mediante tratamiento médico; ② la puntuación del Grupo Oncológico Cooperativo del Este (ECOG) está entre 0 y 2.
2.1.2 Ablación curativa: ① cáncer primario de hígado: un tumor único con un diámetro máximo ≤5 cm, sin invasión vascular o del conducto biliar, y sin metástasis extrahepática; múltiples lesiones tumorales con un número <3 y un diámetro máximo ≤3 cm, sin invasión vascular o del conducto biliar, y sin metástasis extrahepática; ② tumor hepático metastásico: la lesión primaria ha sido controlada eficazmente, sin otras metástasis extrahepáticas o con lesiones metastásicas extrahepáticas estables, un tumor único con un diámetro máximo ≤5 cm, sin invasión vascular o del conducto biliar; múltiples lesiones tumorales con un número <3 y un diámetro máximo ≤3 cm, sin invasión vascular o del conducto biliar.
2.1.3 Ablación paliativa: el propósito del tratamiento es reducir la carga tumoral, aliviar los síntomas clínicos, mejorar la calidad de vida y complementar otros tratamientos; se utiliza para lesiones de cáncer primario de hígado y tumores hepáticos metastásicos que no cumplen las condiciones para la ablación curativa y cuando la supervivencia esperada del paciente es >3 meses.
2.2 Contraindicaciones[13-23]: ① cáncer de hígado difuso; ② grado de función hepática Child-Pugh C, sin mejoría significativa en la función hepática a pesar del tratamiento de protección hepática; ③ rotura y sangrado de varices en el esófago (fondo gástrico) en el último mes, con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal después de la evaluación; ④ disfunción de la coagulación irreversible que no puede corregirse; ⑤ ascitis masiva refractaria concurrente; ⑥ infección activa o sepsis concurrente; ⑦ insuficiencia orgánica grave o caquexia que afecta al hígado, riñones, corazón, pulmones, cerebro u otros órganos importantes; ⑧ alteración de la conciencia o incapacidad para cooperar con el tratamiento; ⑨ tiempo de supervivencia esperado < 3 meses.
Los métodos de desinfección y anestesia preoperatoria de rutina se describen en las referencias[13]. Según la ubicación de la lesión y su relación adyacente con los órganos circundantes, se puede usar líquido estéril, aire estéril y espuma de albúmina estéril para el aislamiento de tejidos, incluyendo la producción de derrame peritoneal artificial, derrame pleural artificial, neumotórax artificial e inyección intersticial de tejido. Cuando la lesión está cerca de la piel, se protegerá con medidas de calentamiento, y se usará gasa estéril empapada en solución salina tibia para proteger los tejidos circundantes.
Los preparativos preoperatorios incluyen: ① diagnosticar claramente según los estándares y procedimientos especificados enEspecificación de Diagnóstico y Tratamiento para el Cáncer Primario de Hígado (Edición 2019)[23]por la Comisión Nacional de Salud de la RPC; ② evaluar las lesiones tumorales mediante TC abdominal con contraste, RMN o ecografía con contraste, y seleccionar los métodos apropiados de guía por imagen según sea necesario; ③ completar los exámenes preoperatorios de rutina y obtener el consentimiento informado para la cirugía por parte del paciente y sus familiares.
4.1 Ablación local percutánea guiada por imagen de tumores hepáticos: tanto la TC como la ecografía pueden guiar el tratamiento de ablación multimodal frío-calor con monitoreo concurrente. Se recomienda usar guía por TC; se debe realizar un monitoreo en tiempo real de los signos vitales; establecer y mantener una vía de infusión venosa; elegir la posición de tratamiento, fijar y posicionar la operación y organizar la disposición de la sonda de ablación. Para pasos específicos como la prueba de la sonda de ablación y el dispositivo, la anestesia, la punción y el posicionamiento, consulte la referencia[13].
El proceso de congelación de la aguja de ablación generalmente dura de 10 a 20 minutos, y el dispositivo puede monitorear la temperatura en la punta de la aguja. Después de cada ciclo de congelación, se lleva a cabo un proceso de recalentamiento, que se puede lograr mediante recalentamiento natural o recalentamiento por calentamiento. Este proceso generalmente dura de 5 a 10 minutos. En el caso de descongelación por calentamiento, la temperatura puede alcanzar hasta 80 °C. Una congelación y un recalentamiento constituyen un ciclo de crioablación. El número de ciclos de crioablación se determina según la condición de la lesión, generalmente se repite de 2 a 3 veces. Cuando el objetivo del tratamiento es la ablación completa, el rango de ablación idealmente se extenderá más allá del borde de la lesión de 5 a 10 mm; durante el proceso de ablación, es necesario monitorear los cambios en el límite de la ablación congelada, la cobertura del tumor por la bola de hielo multidimensional y la relación adyacente con los órganos y tejidos normales circundantes cada 5 a 10 minutos. Los parámetros de tratamiento se ajustarán de inmediato si es necesario. El manejo post-ablación debe consultar la referencia [13].
4.2 Ablación local de tumores hepáticos bajo laparoscopia o laparotomía
4.2.1 Ablación local laparoscópica de tumores hepáticos: es aplicable cuando el tumor se encuentra debajo de la cápsula hepática, o en proximidad a la vesícula biliar, el tracto gastrointestinal, etc., o cuando la ecografía/TC no es clara o la punción percutánea es difícil. Para operaciones específicas, consulteConsenso de Expertos sobre el Tratamiento de Ablación Local del Cáncer Primario de Hígado[24].
4.2.2 Ablación local de tumores hepáticos en condiciones de laparotomía: es adecuada para el tratamiento curativo y garantiza una alta seguridad para las lesiones adyacentes a los vasos sanguíneos, la vesícula biliar y el tracto gastrointestinal. Para operaciones específicas, consulteConsenso de Expertos sobre el Tratamiento de Ablación Local del Cáncer Primario de Hígado[24].
5.1 Tratamiento general: después de la operación, la posición de recuperación del paciente se elegirá según el sitio de punción, con preferencia por la posición supina; se proporcionará oxigenación suplementaria y se realizará monitoreo electrocardiográfico, de presión arterial y de saturación de oxígeno en la cabecera para monitorear de cerca los signos vitales y cualquier complicación. Cuando el rango de congelación es grande, se prestará atención a mantener el calor. Se garantizará una ingesta y salida de líquidos suficiente, y puede ser necesaria la hidratación, diuresis y alcalinización de la orina para prevenir la disfunción renal. Preste atención a observar si hay sangrado de la incisión. Cuando el rango de ablación está cerca de la piel, se puede aplicar una compresa caliente local durante más de 60 minutos. Después de la ablación quirúrgica abierta, los pacientes se abstendrán de comer durante 6 horas. Después, pueden consumir una dieta semilíquida. Para aquellos con riesgo de lesión gastrointestinal durante el proceso de tratamiento, se recomienda abstenerse de comer hasta que se expulse gas. Generalmente, los pacientes pueden levantarse de la cama y moverse moderadamente después de 12 horas postoperatorias.
5.2 Agentes hemostáticos: en caso de sangrado intraoperatorio o postoperatorio, se pueden administrar medicamentos hemostáticos según sea necesario.
5.3 Antibióticos: el uso de antibióticos debe seguir lasGuías de Aplicación Clínica de Medicamentos Antimicrobianos (Edición 2015)[25].
5.4 Hormonas: la ablación extensa puede provocar respuestas de estrés significativas. En tales casos, se puede usar hormona adrenocortical para tratamiento preventivo durante 1-3 días, según se considere apropiado.
5.5 Tratamiento de protección hepática: la absorción postoperatoria de tejido necrótico puede aumentar la carga sobre el hígado. Por lo tanto, se pueden administrar tratamientos de apoyo como la protección hepática según se considere apropiado. Generalmente, después de un tratamiento a corto plazo, la función hepática puede recuperarse hasta los niveles preoperatorios.
6.1 El síndrome post-ablación se caracteriza principalmente por fiebre y malestar general, a menudo transitorio y autolimitado. Para tumores con un diámetro mayor de 5 cm, se recomienda realizar la ablación en varias sesiones. Una vez que aparecen los síntomas, se puede administrar un tratamiento apropiado como antifebriles e infusión de líquidos.
6.2 La infección puede manifestarse como infección en el sitio de punción, absceso hepático, etc. Las medidas preventivas incluyen una operación aséptica estricta, evitar en lo posible la ablación de áreas grandes del área del conducto biliar y tratamiento antibiótico postoperatorio para prevenir infecciones. Si es necesario, también se puede realizar drenaje del absceso hepático e inyección de antibióticos en la cavidad del absceso para el tratamiento antiinfeccioso.
6.3 El sangrado puede manifestarse como hemorragia intraabdominal, sangrado por varices esofágicas o gástricas, ulceración gastrointestinal y sangrado del trayecto de la aguja. Las medidas preventivas incluyen evitar los principales vasos sanguíneos al diseñar la vía de punción, evitar ajustes repetidos de la punción, tratar la hipertensión portal para reducir el riesgo de sangrado y terapia profiláctica de supresión ácida para prevenir úlceras por estrés. Antes de retirar la aguja de ablación, se puede activar la función de calentamiento. La temperatura de la aguja de ablación multimodal frío-calor puede alcanzar hasta 80 °C, lo que puede promover eficazmente la hemostasia en el trayecto de la aguja. Después del procedimiento, se realizará un monitoreo rutinario de los signos vitales y se prestará atención dinámica a los cambios en el hemograma. En caso de sangrado, se proporcionará una intervención oportuna según la gravedad y urgencia de la condición, con referencia alConsenso de Expertos sobre el Cuidado de Emergencia para Hemorragia Masiva Letal (2019)[26].
6.4 Implantación tumoral: las punciones repetitivas y múltiples pueden conducir a la implantación y metástasis de células tumorales. Las medidas preventivas incluyen localizar con precisión la lesión antes de la punción y minimizar el impacto de la respiración en la punción. Si es necesario ajustar la posición de la aguja de ablación, se reposicionará después de retirar la aguja en su ubicación original.
6.5 Insuficiencia hepática: las posibles causas incluyen una función hepática preoperatoria deficiente o una ablación excesiva en el área operatoria. Es necesario adherirse estrictamente a las indicaciones de la cirugía. Las contraindicaciones incluyen función hepática Child-Pugh C, ascitis abdominal significativa, ictericia grave, etc. Para tumores más grandes (diámetro > 5 cm), se puede considerar la ablación secuencial, y el cuidado postoperatorio se centrará en la protección hepática, prevención de infecciones y otros tratamientos de apoyo.
6.6 Lesión a órganos adyacentes: al realizar tratamiento de ablación por punción percutánea para tumores ubicados en áreas de alto riesgo como la proximidad de la vesícula biliar, el tracto gastrointestinal, el conducto biliar, el diafragma, o dentro del primer hilio hepático o subcapsular hepático, se debe tener precaución para evitar lesiones a los órganos adyacentes. Pueden ocurrir complicaciones como perforación gastrointestinal o de la vesícula biliar, formación de fístula biliar, hernia diafragmática, etc. Si es necesario, se buscará la intervención inmediata de un cirujano.
Se realizarán pruebas de laboratorio, exámenes de imagen, evaluación del estado general del paciente y exámenes físicos clínicos un mes después del tratamiento para evaluar integralmente la efectividad de la terapia de ablación. Consulte la referencia [27] para los criterios de evaluación específicos y la referencia [13] para el programa de seguimiento. Contenidos de seguimiento: ① realizar RMN con contraste hepática o abdominal, TC con contraste, ecografía hepática u otros exámenes de imagen para evaluar el estado de los tumores hepáticos basándose en el suministro sanguíneo tumoral durante la fase arterial; ② reevaluar la función hepática y renal, así como la función de coagulación. Para pacientes con cáncer primario de hígado, se realizarán pruebas de hepatitis viral[13], con el fin de observar la condición tumoral general, el estado general del paciente y la función de los órganos.
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Lista de miembros del consejo editorial
Autor:
Gao Song (Hospital Oncológico de Pekín), Wang Jian (Primer Hospital de la Universidad de Pekín), Yang Wuwei (Quinto Centro Médico, Hospital General del Ejército Popular de Liberación de China), Yu Haipeng (Hospital Oncológico de la Universidad Médica de Tianjin), Xing Wenge (Hospital Oncológico de la Universidad Médica de Tianjin).
Miembros responsables del consejo editorial
Wang Zhongmin (Hospital Ruijin, Facultad de Medicina de la Universidad Jiaotong de Shanghai), Yan Zhiping (Hospital Zhongshan, Universidad de Fudan), Zhu Xu (Hospital Oncológico de Pekín), Cheng Yingsheng (Décimo Hospital Popular de Shanghai), Zhang Fujun (Centro Oncológico de la Universidad Sun Yat-Sen), Xing Wenge (Hospital Oncológico de la Universidad Médica de Tianjin), Xiao Yueyong (Primer Centro Médico del Hospital General del Ejército Popular de Liberación de China), Zheng Jiasheng (Hospital Youan de Pekín, Universidad Médica Capital), Yang Renjie (Hospital Oncológico de Pekín), Xu Ke (Primer Hospital de la Universidad Médica de China), Zou Yinghua (Primer Hospital de la Universidad de Pekín), Teng Gaojun (Hospital Zhongda, Universidad del Sudeste).
Miembros del consejo editorial (en orden alfabético de apellidos)
Chen Hui (Hospital Oncológico de Pekín), Cheng Yingsheng (Décimo Hospital Popular de Shanghai), Duan Feng (Primer Centro Médico del Hospital General del Ejército Popular de Liberación de China), Duan Liuxin (Centro Médico Característico de la Fuerza de Cohetes), Fan Weijun (Centro Oncológico de la Universidad Sun Yat-Sen), Feng Huasong (Sexto Centro Médico del Hospital General del EPL), Feng Weijian (Hospital Fuxing, Universidad Médica Capital), Gao Song (Hospital Oncológico de la Universidad de Pekín), Gu Yuming (Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Xuzhou), Guan Haitao (Primer Hospital de la Universidad de Pekín), Guo Jianhai (Hospital Oncológico de la Universidad de Pekín), Han Lei (Hospital Daxing de Pekín), Han Jianjun (Hospital Oncológico de Shandong), Hou Chuanwei (Hospital Guowen de Jilin), Hu Kaiwen (Hospital Oriental de la Universidad de Medicina China de Pekín), Huang Ming (Hospital Oncológico de Yunnan), Huang Jinhua (Centro Oncológico de la Universidad Sun Yat-Sen), Jin Long (Hospital de la Amistad de Pekín, Universidad Médica Capital), Li Huai (Hospital Oncológico de la Academia China de Ciencias Médicas), Li Hui (Hospital Popular Provincial de Henan), Li Xiao (Hospital Oncológico de la Academia China de Ciencias Médicas), Li Hailiang (Hospital Oncológico de Henan), Li Jiaping (Primer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-Sen), Li Quanwang (Hospital Oriental de la Universidad de Medicina China de Pekín), Li Wentao (Centro Oncológico de Shanghai de la Universidad de Fudan), Li Xiaoguang (Hospital de Pekín), Lin Hailan (Hospital Oncológico de Fujian), Liu Chen (Hospital Oncológico de la Universidad de Pekín), Liu Jing (Instituto Técnico de Física y Química, CAS), Liu Rong (Hospital Zhongshan, Universidad de Fudan), Liu Ruibao (Hospital Oncológico de la Universidad Médica de Harbin), Liu Yu’e (Hospital Popular Provincial de Shanxi), Lu Ligong (Hospital Popular de Zhuhai), Ma Yilong (Hospital Oncológico de la Universidad Médica de 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